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Glosario de términos de cobertura de atención médica

Ley de Atención Médica Asequible (ACA) 

La ley de reforma integral de la atención médica que se promulgó en marzo de 2010 (a veces conocida como ACA o Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible).   

  • Diez beneficios de salud esenciales que los planes que cumplen con la ACA deben cubrir  

    • Servicios para pacientes ambulatorios (servicios ambulatorios)  

    • Servicios de emergencia

    • Hospitalización  

    • Atención de maternidad y recién nacidos  

    • Servicios de salud mental y trastornos por uso de sustancias, incluido el tratamiento de salud conductual  

    • Medicamentos recetados  

    • Servicios de rehabilitación y habilitación (aquellos que ayudan a los pacientes a adquirir, mantener o mejorar las habilidades necesarias para el funcionamiento diario) y dispositivos  

    • Servicios de laboratorio  

    • Servicios preventivos y de bienestar y manejo de enfermedades crónicas  

    • Servicios pediátricos, incluidos cuidados bucales y de la vista.

Ley de Atención Médica Asequible vs. Planes calificados por la comunidad  

Los planes que cumplen con la ACA tienen primas que varían principalmente según la edad del afiliado. Otros factores que afectan el costo del plan incluyen la ubicación, el consumo de tabaco, la categoría de nivel y si el cónyuge y/o dependientes están incluidos o no en la cobertura. Además, Planes que cumplen con ACA Solo se les permite cobrar a los afiliados mayores hasta tres veces lo que pagan los afiliados más jóvenes.

Cantidad permitida 

La cantidad negociada que un plan de atención médica ha acordado que se les pagará a los proveedores por un servicio de atención médica cubierto. También puede denominarse “gasto elegible”, “asignación de pago” o “tasa negociada”.

Programa Médico y de Salud Civil del Departamento de Asuntos de Veteranos (CHAMPVA)
La cobertura CHAMPVA es para cónyuges, cónyuges sobrevivientes o hijos de veteranos que fallecieron en el cumplimiento del deber, sobrevivieron o fallecieron con discapacidades relacionadas con el servicio.

Coseguro 

Un monto porcentual del costo permitido de la atención médica de un paciente que el paciente debe pagar. Por ejemplo, con un plan 80/20, si el cargo por servicios médicos era de $100 y un paciente había cumplido con su deducible, del cargo de $100 pagaría el 20%, o $20, y su seguro pagaría el 80% restante. o $80.  

Calificación de la comunidad  

Las tarifas de las primas se basan en los reclamos de salud experimentados por la “comunidad” en su conjunto. Esta comunidad podría estar formada por aquellos cubiertos por una asociación, como los miembros de una asociación comercial.  

Ley Ómnibus Consolidada de Conciliación Presupuestaria (COBRA)  

COBRA les da a algunos trabajadores que pierden su empleo la opción de continuar con la cobertura del seguro médico por períodos de tiempo limitados (generalmente 18 meses). El costo total de las primas COBRA es responsabilidad del empleado.   

Copago  

Un monto fijo que el paciente puede pagar por visitas al consultorio, farmacia, sala de emergencias, visitas ambulatorias o cirugía antes o después de cumplir con sus deducible. 

Reducciones de costos compartidos (CSR)

un descuento para Mercado planes que reducen la cantidad de deducibles, copagos, coseguro, y máximos de bolsillo. Los CSR solo están disponibles con planes del nivel Silver.

Deducible  

El monto anual que el asegurado paga por los servicios médicos antes de que la compañía de seguros comience a pagar la atención que recibe. Excepto ciertos servicios preventivos, y aquellos para los cuales sólo existe un copago, los proveedores comerciales normalmente no pagarán ningún servicio de atención médica hasta que el paciente haya alcanzado su deducible. Una vez que se haya alcanzado el deducible, lo más probable es que el paciente aún deba pagar algo por los servicios de atención médica que recibe hasta que haya cumplido con su deducible. máximo de bolsillo. 

Agujero sin cobertura 

La brecha de cobertura en Seguro médico del estado cobertura de medicamentos recetados (Part D). Esto significa que después de que un paciente y su plan de medicamentos hayan gastado una cierta cantidad de dinero en medicamentos cubiertos, el paciente debe pagar todos los costos de su bolsillo por sus recetas hasta un límite anual, después de lo cual se reanuda su cobertura.

Elegibilidad dual 

Personas que están doblemente matriculadas en ambos Seguro médico del estado y Seguro de enfermedad, también conocidos como personas con doble elegibilidad, se dividen en varias categorías de elegibilidad. Estas personas pueden inscribirse primero en Medicare y luego calificar para Medicaid, o viceversa.

Calificación de experiencia

Esto se puede utilizar para variar el costo del seguro. primas según la edad, el sexo, el historial médico y la experiencia en reclamaciones de una persona que solicita un seguro médico. Si un individuo solicita un seguro con un plan calificado por la comunidad, el monto que pagarán por sus primas está influenciado tanto por el historial general de salud/reclamaciones de la comunidad cubierta por el plan, como por el historial de salud y reclamaciones del individuo.  

Explicación de Beneficios (EOB)

Una declaración que le dice al paciente y a su proveedor cuál es el cantidad permitida es para el reclamo del paciente. Del monto permitido, la EOB explica lo que debe el paciente y lo que pagará la compañía de seguros, en todo caso. Le dice al paciente si lo que debe es un copago, coseguro, o si están pagando el monto total permitido y cuánto de lo que deben se aplica a sus deducible y máximo de bolsillo. 

Cuenta de Gastos Flexible (FSA)  

Una cuenta especial en la que el empleador y el empleado pueden depositar dinero y que se utiliza para pagar ciertos costos de atención médica de bolsillo. Las contribuciones a la FSA están libres de impuestos, lo que permite ahorrar la cantidad de impuestos que se habrían pagado por este dinero.  Existe un límite anual en la cantidad que puede aportar un individuo o en su nombre. Las FSA se consideran fondos de “úselo o piérdalo”, aunque una cierta cantidad se puede transferir de un año al siguiente. Los fondos de la FSA no utilizados se devuelven al empleador.

Plan de salud grupal

Término general para el tipo de seguro médico que ofrece un empleador, sindicato o asociación a sus miembros. Opuesto de cobertura individual y generalmente requiere la inscripción de un cierto número y/o porcentaje de empleados de un empleador determinado.

Organización para el mantenimiento de la salud (HMO)

Un tipo de plan de seguro médico que generalmente limita la cobertura a la atención de proveedores que trabajan o tienen contrato con la HMO. Generalmente no cubrirá fuera de la red atención excepto en caso de emergencia. Una HMO puede exigir que los miembros vivan o trabajen en su área de servicio para ser elegibles para la cobertura. Las redes HMO tienden a ser mucho más restringidas que Organizaciones de proveedores preferidos o PPO.

Acuerdo de reembolso de salud (HRA)  

Cuentas de gastos financiadas por el empleador desde las cuales los empleados reciben reembolsos libres de impuestos por gastos médicos calificados hasta una cantidad fija en dólares por año. Los montos no utilizados pueden ser reinvertidos para ser utilizados en años posteriores. El empleador financia y es propietario del acuerdo. Los acuerdos de reembolso de salud a veces se denominan cuentas de reembolso de salud.  

Cuenta de ahorros para la salud (HSA) 

Un tipo de cuenta de ahorros ofrecida por un empleador o con Mercado planes que permiten al asegurado reservar dinero antes de impuestos para pagar gastos médicos calificados. Los fondos de la HSA reducen los costos generales de atención médica de una persona al utilizar dólares de la HSA libres de impuestos para pagar deducibles, copagos, coseguro, medicamentos y otros gastos de atención médica calificados. Los fondos de la HSA generalmente no se pueden utilizar para pagar primas. Las cuentas HSA se pueden renovar año tras año y permanecer con el empleado al finalizar el empleo.

Plan de salud con deducible alto (HDHP)    

Un plan con un deducible más alto (según lo define el IRS) que un plan de seguro tradicional. Lo mensual de primera calidad suele ser menor, pero el deducible y máximo de bolsillo suelen ser más altos en comparación con los que no son HDHP. Un HDHP se puede combinar con un Cuenta de ahorro para la salud, permitiendo que ciertos gastos médicos se paguen con dinero libre de impuestos.

Familiar  

Para Mercado En los planes, el hogar está formado por el individuo, su cónyuge si está casado y sus dependientes fiscales. La elegibilidad para ahorros generalmente se basa en los ingresos de todos los miembros del hogar, incluso aquellos que no necesitan seguro.

Dentro de la red   

Se refiere al uso de un proveedor de atención médica que tiene un contrato con un plan de seguro médico en particular para brindar servicios de atención médica a los miembros de su plan a tarifas negociadas previamente.

Plan Individual  

Póliza de seguro médico independiente que no está conectada a la cobertura basada en el trabajo. Es la única opción si una persona no califica para cobertura de atención médica patrocinada por el gobierno, como Seguro médico del estado o Seguro de enfermedady no tiene acceso a un seguro médico asequible patrocinado por el empleador.

Programa de seguro médico para niños de Kentucky (KCHIP)

Seguro médico gratuito para niños menores de 19 años sin seguro médico. Los niños de familias con ingresos inferiores al 213% del nivel federal de pobreza son elegibles.

kynect  

Kynect, anteriormente llamado Kentucky Health Benefit Exchange, es el servicio en línea Mercado a través del cual se puede adquirir un seguro médico individual/familiar en el Commonwealth de Kentucky. Los hogares calificados pueden recibir subsidios basados en los ingresos con o sin reducciones de costos compartidos para hacer que la cobertura y la atención sean más asequibles.  

 

kynectores 

Navegadores de seguros médicos autorizados que ayudan a los consumidores y pequeñas empresas con la elegibilidad, los formularios de inscripción y la solicitud de Seguro de enfermedad y Planes de salud calificados.

Mercado  

Conocida como bolsa de seguros médicos y comokynect En Kentucky, el Mercado de seguros médicos es donde los ciudadanos estadounidenses no encarcelados que viven en los EE. UU. o los residentes legales de los EE. UU. pueden comprar Cumple con ACA Planes de seguro de salud individuales/familiares. Los hogares calificados pueden recibir subsidios basados en los ingresos con o sin apoyo financiero. reducciones de costos compartidos para hacer que la cobertura y la atención sean más asequibles.     

Medicaid 

Programa de seguro que brinda cobertura médica gratuita o de bajo costo a personas y familias calificadas con bajos ingresos, incluidos niños, mujeres embarazadas, personas mayores y personas con discapacidades. Muchos estados han ampliado sus programas de Medicaid para cubrir a todas las personas por debajo de ciertos niveles de ingresos. Que uno califique para la cobertura de Medicaid depende en parte de si su estado ha ampliado su programa. Los beneficios de Medicaid y los nombres de los programas varían un poco entre los estados.   

Relájese con Medicaid  

Al comienzo de la pandemia, el Congreso promulgó la Ley de Respuesta al Coronavirus Familias Primero, que incluía el requisito de que Seguro de enfermedad Los programas mantienen a las personas inscritas continuamente hasta el final de la emergencia de salud pública de COVID-19, a cambio de una mayor financiación federal. Como parte de la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2023, el Congreso puso fin a la inscripción continua el 31 de marzo de 2023.

Medicare  

Medicare es el programa federal de seguro médico para:  

  • Personas mayores de 65 años  

  • Ciertas personas más jóvenes con discapacidades  

  • Personas con enfermedad renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante, a veces llamada ESRD)

Inscripción Abierta  

El período anual en el que las personas pueden obtener, renovar, cambiar o cancelar su seguro médico. Perder un período de inscripción abierta puede poner a uno en riesgo de perder la cobertura médica durante un año completo hasta el próximo período de inscripción abierta anual.

Fuera de la red 

Se refiere a un proveedor de atención médica que no tiene un contrato negociado con el plan de seguro médico del asegurado. Si se utiliza un proveedor fuera de la red, los servicios de atención médica podrían costar más.

Desembolso máximo (individual y familiar)  

Lo máximo que se le puede exigir a un paciente que pague por los costos médicos cubiertos dentro de un año de beneficios determinado del plan, sin incluir su costo mensual. de primera calidad. Por lo general, esto consiste en la cantidad que pagan deducibles, copagos, y coseguro. 

Partes de Medicare

  • Part A  

Cubre hospitales, cuidados paliativos y atención de enfermería especializada; sin cargo a Seguro médico del estado beneficiarios para de primera calidad, pero deducibles y se aplica coseguro.  

  • Part B  

Cubre servicios médicos, atención ambulatoria y servicios preventivos; Se aplican primas basadas en los ingresos, junto con un deducible anual y un coseguro del 20%.

  • Part C  

También conocido como Medicare Advantage. La cobertura es la misma que la Parte B y también puede incluir atención dental, oftalmológica, fitness y comidas. Lo proporcionan compañías de seguros privadas y requiere el pago de la prima de la Parte B de Medicare; Algunos planes tienen costos de prima adicionales. Estos planes están sujetos a redes restringidas,preautorización requisitos, y referencias para atención especializada. Generalmente cubre medicamentos.  

  • Part D  

Esto es sólo para medicamentos; es administrado por una empresa privada. Sujeto a agujero de la dona. Los costos varían según el plan.  

  • Póliza Medigap

Seguros de salud vendidos por compañías de seguros privadas para llenar los “vacíos” en la Tradicional Seguro médico del estado Cobertura del plan. Las pólizas Medigap ayudan a pagar algunos de los costos de atención médica que el Plan Tradicional de Medicare no cubre. Los requisitos de elegibilidad son los mismos que para la Parte A de Medicare. Medigap cubre los servicios médicos y la hospitalización. Los proveedores de Medigap son cualquier proveedor que acepte Medicare.

Autorización previa o autorización previa  

Esto también se conoce como precertificación. Se refiere a un proceso impuesto por las compañías de seguros de salud mediante el cual deben otorgar permiso antes de que el asegurado reciba servicios de atención médica, tratamientos, medicamentos, cirugías o equipo médico duradero. Si no se obtiene la autorización previa requerida, la compañía de seguros puede negarse a pagar estos servicios. Sin embargo, incluso con autorización previa, no se garantiza que la compañía de seguros cubra el costo.  

Condición preexistente 

Una condición de salud como asma, diabetes o cáncer, que estaba presente antes de la fecha en que comenzó la nueva cobertura médica. Planes que cumplen con ACA no puede negarse a cubrir el tratamiento de condiciones preexistentes ni cobrar más. Sin embargo, las pólizas de seguro individuales adquiridas antes de que las reglas de la ACA entraran en vigor aún pueden imponer exclusiones por condiciones preexistentes.   

Organización de proveedores preferidos (PPO)  

Un tipo de plan de salud que contrata proveedores médicos, como hospitales y médicos, para crear una red de proveedores participantes. Los costos de bolsillo son menores si se utilizan proveedores que pertenecen a la red del plan. Las redes de PPO tienden a ser más extensas tanto geográficamente como dentro de las comunidades en comparación con HMO.  

De primera calidad  

El monto pagado mensualmente por una póliza de seguro.  

Crédito fiscal para primas  

Un crédito fiscal o subsidio que se utiliza para reducir el pago mensual del seguro. de primera calidad. El monto del crédito fiscal se basa en los ingresos del hogar y solo está disponible en planes de seguro adquiridos en el Mercado. Por regla general, cuanto menor sea el ingreso del hogar, mayor será el subsidio. Los subsidios no se aplican a la cobertura de atención médica patrocinada por un grupo o un empleador.

Planes de salud calificados (QHP)  

Planes de seguro que están certificados por el Seguro de Salud.Mercadoy, por lo tanto, proporcionar beneficios de salud esenciales, seguir los límites establecidos en el costo compartido (por ejemplo, deducibles, copago, y máximo de bolsillo cantidades), y cumplir con otros requisitos bajo la Ley de Asistencia Asequible. 

Remisión  

Se necesita una orden formal de un proveedor de atención primaria para consultar a un especialista o recibir ciertos servicios médicos. Si el plan de seguro requiere una remisión y el paciente no la obtiene antes de recibir los servicios, es posible que el plan no pague los servicios. Los servicios de emergencia no requieren una derivación, independientemente del tipo de plan o red.    

Planes de seguro médico a corto plazo

Estos planes no son Cumple con ACA y puede excluir a personas con condiciones preexistentes. Se ofrecen por hasta 364 días y pueden renovarse por hasta tres años. Suelen ser más baratos que los planes que cumplen con la ACA.

Período Especial de Inscripción   

Un tiempo fuera del año Período de inscripción abierta cuándo uno puede contratar un seguro médico. Los requisitos para inscribirse en un seguro médico durante el Período de inscripción especial incluyen experimentar ciertos eventos de la vida, como perder la cobertura médica, mudarse, casarse, tener un bebé o adoptar un niño, o tener un ingreso familiar inferior a cierta cantidad. Las personas/familias calificadas pueden inscribirse en Seguro de enfermedad o elPrograma de seguro médico para niños (CHIP) en cualquier momento.

Resumen de beneficios y cobertura  

Un resumen de los costos, beneficios, servicios de atención médica cubiertos y otros detalles importantes de un plan de salud.

TRICARE

El programa de atención médica de los servicios uniformados para miembros del servicio activo, familiares en servicio activo, miembros de la Guardia Nacional y la Reserva y sus familiares, jubilados y familiares de jubilados, sobrevivientes y ciertos ex cónyuges.

Cobertura universal de atención médica

También conocida como cobertura universal. Describe un sistema donde todas las personas reciben cobertura de atención médica desde el nacimiento hasta la muerte, sin distinción de edad, género, empleo, situación económica u otras variables demográficas. Existe en otros países de altos ingresos, pero no en Estados Unidos.

Atención médica de VA

Disponible para veteranos elegibles que hayan servido en el servicio militar, naval o aéreo activo.

Estos y los materiales educativos asociados se han desarrollado utilizando nuestros recursos disponibles. No pretenden servir como consejos o recomendaciones sobre la selección de un tipo específico de cobertura o plan. Cualquier error u omisión no es intencional.

 

Este kit de herramientas fue financiado con fondos puestos a disposición por la Oficina de Equidad en Salud del Departamento de Salud Pública de Kentucky de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Centro Nacional para la Infraestructura y Fuerza Laboral de Salud Pública STLT, bajo RFA-OT21-2103.

 

El contenido de este tambiénlkit son propiedad de los autores y no necesariamente representan la posición oficial ni el respaldo del Departamento de Salud Pública de Kentucky o de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

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