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A: Comprender y obtener cobertura de atención médica

A-1, Comprender y obtener cobertura de atención médica

Tipos de cobertura de atención médica 

  • Medicare

  • Medicaid

  • Militar/DOD (TRICARE)

  • VA/CHAMPVA

  • Seguros Comerciales o Privados

  • Grupo

  • Individual

  • Programa de beneficios de salud para empleados federales (FEHB)

 

A-2, Comprender y obtener cobertura de atención médica

Al elegir la cobertura de atención médica, considere: 

  • ¿Qué tipos de cobertura están disponibles para mí?

  • ¿Califico para cobertura o seguro de Medicare/Medicaid/VA/federal?

  • ¿Puedo obtener un seguro a través de mi empleador o de la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA)?

  • ¿Quién en mi hogar necesita estar asegurado?

  • ¿Cuál es mi estado de salud? ¿Los miembros de mi hogar o yo tenemos alguna condición de salud crónica o recetas que afectarán mis costos anuales de atención médica? ¿Tengo algún síntoma médico o emocional por el cual necesito o necesitaré evaluación y posible tratamiento?

  • ¿Necesitaré atención fuera de mi condado de residencia?

  • ¿Qué probabilidad hay de que tenga gastos de atención médica previstos o no previstos durante el período de beneficios cubiertos?

  • ¿Califico para subsidios o reducciones de costos compartidos? (Solo mercado)

  • ¿El plan tiene una FSA/HSA/HRA adjunta?

  • ¿Cuáles son las primas, copagos, deducibles, coseguros y desembolsos máximos asociados con los planes de seguro que estoy considerando o que tengo disponibles para mí?

  • ¿Cuál es la red de proveedores del plan?

  • ¿El plan proporciona beneficios fuera de la red? Si es así, ¿a qué tasa?

  • ¿Mis proveedores, clínicas, hospitales preferidos o centros para pacientes ambulatorios participan en la cobertura que estoy considerando?

 

A-3, Comprender y obtener cobertura de atención médica

Diez beneficios de salud esenciales que deben cubrir los planes que cumplen con la ACA 

  • Servicios para pacientes ambulatorios (servicios ambulatorios)

  • Servicios de emergencia

  • Hospitalización

  • Atención de maternidad y recién nacidos

  • Servicios de salud mental y trastornos por uso de sustancias, incluido el tratamiento de salud conductual.

  • Medicamentos recetados

  • Servicios de rehabilitación y habilitación (aquellos que ayudan a los pacientes a adquirir, mantener o mejorar las habilidades necesarias para el funcionamiento diario) y dispositivos.

  • Servicios de laboratorio

  • Servicios preventivos y de bienestar y manejo de enfermedades crónicas.

  • Servicios pediátricos, incluidos cuidados bucales y de la vista.

 

A-4, Comprender y obtener cobertura de atención médica

Ley de Atención Médica Asequible (ACA)

La ley de reforma integral de la atención médica que se promulgó en marzo de 2010 (también conocida como Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible). La ley tiene tres objetivos principales: 

  • Poner a disposición de más personas una cobertura sanitaria asequible. La ley proporciona créditos fiscales para las primas, también conocidos como subsidios, que reducen los costos para los hogares con ingresos entre el 100% y el 400% del nivel federal de pobreza. En circunstancias especiales, aquellos que están fuera de las pautas generales también pueden calificar para recibir subsidios.

  • Ampliar el programa Medicaid para cubrir a todos los adultos con ingresos inferiores al 138% del nivel federal de pobreza. No todos los estados han ampliado sus programas de Medicaid.

  • Apoyar métodos innovadores de prestación de atención médica diseñados para reducir los costos de la atención médica en general.

 

A-5, Comprender y obtener cobertura de atención médica

Calificación de la comunidad

Las tarifas de las primas se basan en las reclamaciones de salud experimentadas por la "comunidad" en su conjunto. Esta comunidad podría estar formada por aquellos cubiertos por una asociación, como los miembros de una asociación comercial.

 

Calificación de experiencia

Esto se utiliza para variar el costo de las primas del seguro según la edad, el sexo, el historial médico y la experiencia de reclamos de un hogar que solicita un seguro médico. Si un hogar solicita cobertura con un plan calificado por la comunidad, el monto que paga por sus primas está influenciado tanto por el historial general de salud/reclamaciones de la comunidad cubierta por el plan, como por el historial de salud/reclamaciones del hogar.

 

Planes calificados por la comunidad y ACA

Desde 2014, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio exige que las aseguradoras de salud que venden planes que cumplen con la ACA utilicen una forma modificada de calificación comunitaria que permite que las primas varíen principalmente según la edad del afiliado. Además, los planes que cumplen con la ACA solo pueden cobrar a los inscritos de mayor edad hasta 3 veces lo que pagan los inscritos más jóvenes. (healthinsurance.org)

 

Por qué son importantes las calificaciones

Es probable que "Ted", un hombre blanco, joven y saludable, experimente primas más bajas en un plan calificado por experiencia y comunidad y que pague más en un plan que cumple con la ACA, que no tiene en cuenta su buena salud y la ausencia de riesgo de embarazo. consideración.

 

Por el contrario, a “Brenda”, una mujer negra de 56 años con presión arterial alta y antecedentes de cáncer de mama, probablemente se le cotizarán tarifas mucho más altas para un plan que tenga en cuenta sus factores de riesgo de necesitar servicios de salud en el futuro. Es más probable que Brenda le cueste al plan más que a Ted durante el período de beneficios, por lo que la compañía de seguros le asignaría una tasa de prima más alta en comparación con Ted para un plan con calificación comunitaria y de experiencia. Lo más probable es que sus primas sean más bajas en un plan que cumpla con la ACA.

 

A-6, Comprender y obtener cobertura de atención médica

Explicación de Beneficios (EOB)

Una declaración que les indica a usted y a su proveedor cuál es el monto permitido para su reclamo. Del monto permitido, la EOB explica lo que usted debe y lo que pagará la compañía de seguros, en todo caso. También le indica si lo que debe es un copago o coseguro y cuánto se aplica a su deducible y desembolso máximo.

 

A-7, Comprender y obtener cobertura de atención médica

Plan Individual

Póliza de seguro médico independiente que no está conectada a la cobertura basada en el trabajo. Es su única opción si no califica para una cobertura de atención médica patrocinada por el gobierno, como Medicare o Medicaid, y no tiene acceso a un seguro médico asequible patrocinado por el empleador.

 

A-8, Comprender y obtener cobertura de atención médica

Tipos de planes

Organización de mantenimiento de la salud (HMO)

Un tipo de plan de seguro médico que generalmente limita la cobertura a la atención de proveedores que trabajan o tienen contrato con la HMO. Por lo general, no cubrirá la atención fuera de la red, excepto en caso de emergencia. Una HMO puede exigirle que viva o trabaje en su área de servicio para ser elegible para la cobertura. Las redes HMO tienden a ser mucho más restringidas que las Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO).

 

Organización de proveedores preferidos (PPO)

Un tipo de plan de salud que contrata proveedores médicos, como hospitales y médicos, para crear una red de proveedores participantes. Pagas menos si utilizas proveedores que pertenecen a la red del plan. Usar proveedores fuera de la red normalmente costará más. Las redes de PPO tienden a ser más extensas tanto geográficamente como dentro de las comunidades en comparación con las HMO.

 

A-9, Comprender y obtener cobertura de atención médica

Autorización previa o autorización previa

Esto también se conoce como precertificación. Se refiere a un proceso impuesto por las compañías de seguros de salud en el que deben otorgar permiso antes de que usted reciba ciertos servicios de atención médica, tratamientos, medicamentos, cirugías o equipo médico duradero. Si no se obtiene la autorización previa requerida, la compañía de seguros puede negarse a pagar estos servicios. Sin embargo, incluso con autorización previa, no se garantiza que el plan de seguro cubra el costo.

 

A-10, Comprender y obtener cobertura de atención médica

Dentro de la red  

Se refiere al uso de un proveedor de atención médica que tiene un contrato con su plan de seguro médico para brindar servicios de atención médica a los miembros de su plan a tarifas negociadas previamente.

 

Fuera de la red

Se refiere a un proveedor de atención médica que no tiene un contrato negociado con su plan de seguro médico. Si utiliza un proveedor fuera de la red, los servicios de atención médica podrían costar más.

 

A-11, Comprender y obtener cobertura de atención médica

Inscripción para cobertura de atención médica

Inscripcion abierta

El período anual en el que las personas pueden obtener, renovar, cambiar o cancelar su cobertura de atención médica. Perder un período de inscripción abierta puede ponerlo en riesgo de no tener cobertura médica durante un año completo hasta el próximo período de inscripción abierta anual.

 

Período Especial de Inscripción  

Un momento fuera del período de inscripción abierta anual en el que puede inscribirse para recibir cobertura de atención médica. Usted califica para un período de inscripción especial si ha tenido ciertos eventos en la vida, incluyendo perder la cobertura médica, mudarse, casarse, tener un bebé o adoptar un niño, o si los ingresos de su hogar están por debajo de cierta cantidad. Las personas/familias calificadas pueden inscribirse en Medicaid o en el Programa de seguro médico para niños (CHIP) en cualquier momento.

Aprende más: https://marketplace.cms.gov/outreach-and-education/special-enrollment-periods-available-to-consumers.pdf

 

A-12, Comprender y obtener cobertura de atención médica

Condición preexistente

Una condición de salud como asma, diabetes o cáncer que haya tenido antes de la fecha de inicio de su nueva cobertura médica. Los planes que cumplen con la ACA no pueden negarse a cubrir el tratamiento de sus afecciones preexistentes ni cobrarle más. Sin embargo, las pólizas de seguro individuales adquiridas antes de que las reglas de la ACA entraran en vigor aún pueden imponer exclusiones por condiciones preexistentes.

  

A-13, Comprender y obtener cobertura de atención médica

Remisión 

Una orden formal de su proveedor de atención primaria para que usted consulte a un especialista u obtenga ciertos servicios médicos. Si su plan de seguro requiere una remisión y usted no la obtiene antes de recibir los servicios, es posible que el plan no pague los servicios. Los servicios de emergencia no requieren una derivación, independientemente del tipo de plan o red.   

 

A-14, Comprender y obtener cobertura de atención médica

Resumen de beneficios y cobertura  

Un resumen de los costos, beneficios, servicios de atención médica cubiertos y otros detalles importantes de un plan de salud.

 

A-15, Comprender y obtener cobertura de atención médica

Cobertura universal
A diferencia de todas las demás naciones desarrolladas, no tenemos un sistema de cobertura universal, donde todos tengan seguro médico desde el nacimiento hasta la muerte.

La cobertura universal de atención médica significa que si pierde su trabajo, trabaja por cuenta propia, trabaja para un empleador que no ofrece seguro médico, no puede trabajar o tiene condiciones de salud crónicas o graves, aún puede obtener la atención que necesita. necesidad pagada a través de un seguro proporcionado por el gobierno. Significa que no tienes que racionar tus medicamentos ni evitar ir al médico porque no puedes pagar. Significa no tener que elegir entre comida y atención médica. Significa que, dado que se les paga lo suficiente para atender a los pacientes, será menos probable que los hospitales rurales cierren. Y si comparamos con otros países de altos ingresos, eso significa costos generales más bajos y mejores resultados de salud que los que tenemos en los EE. UU. Además, varios otros países permiten seguros privados suplementarios para quienes deseen comprarlos, y nosotros también podríamos hacerlo.

 

Otro gran problema en Estados Unidos es tener un seguro insuficiente. Se considera que casi una cuarta parte de los estadounidenses en edad laboral tienen seguro insuficiente, lo que significa que incluso si técnicamente tienen cobertura de atención médica, sus gastos de bolsillo son una barrera para la atención. En un estudio realizado por The Asclepius Initiative (TAI), el 86% de los que no tenían seguro y el 64% de los que sí estaban asegurados evitaron, omitieron o suspendieron la atención médica o los medicamentos debido al costo.

Vea los resultados del estudio TAI: https://asclepiusinitiative.org/2022-survey-results-v2

 

¿Es socialismo la cobertura universal (atención sanitaria garantizada para todos)? No. El socialismo es una forma de gobierno, no una forma de seguro médico. Brindar atención médica para todos no es diferente a brindar bibliotecas públicas, una fuerza policial o un departamento de bomberos.

Para una comparación del sistema estadounidense con otros países, consulte: 
https://asclepiusinitiative.org/health-insurance-in-the-us-vs-the-world
https://commonwealthfund.org/international-health-policy-center/countries

HMO

Estos y los materiales educativos asociados se han desarrollado utilizando nuestros recursos disponibles. No pretenden servir como consejos o recomendaciones sobre la selección de un tipo específico de cobertura o plan. Cualquier error u omisión no es intencional.

 

Este kit de herramientas fue financiado con fondos puestos a disposición por la Oficina de Equidad en Salud del Departamento de Salud Pública de Kentucky de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Centro Nacional para la Infraestructura y Fuerza Laboral de Salud Pública STLT, bajo RFA-OT21-2103.

 

El contenido de este tambiénlkit son propiedad de los autores y no necesariamente representan la posición oficial ni el respaldo del Departamento de Salud Pública de Kentucky o de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

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